傷病手当金:申請書の書き方(うつ病や申請期間)を記入例で確認!

傷病手当金の申請をするときに記入する「傷病手当金支給申請書」ですが、病名が「うつ病」「双極性障害」「不安障害」「睡眠障害」など、ストレスやメンタルが原因で仕事を休んだ場合はどのように書けばいいか?書き方に迷ってしまう方もいると思います。

そこで今回は「傷病手当金支給申請書」(協会けんぽ)の書き方を記入例を使ってまとめましたので、良かったら参考にしてみてください^^

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傷病手当金支給申請書の記入例

傷病手当金 申請書 書き方
傷病手当金支給申請書は、被保険者(本人)が記入する「①被保険者の情報」「②被保険者の申請内容や確認事項」と、会社が記入する「③事業主の証明」、医師が記入する「④療養担当者の証明」の4枚となります。(協会けんぽの場合)

それでは、早速記入例を確認していきましょう。

(協会けんぽ以外の保険組合でも、記載する項目や内容は似ていると思いますので、参考にしてみてください。)

①被保険者記入欄(NO.1)

「被保険者記入欄(NO.1)」には傷病手当金を申請する人(本人)の氏名や口座の情報を記入します。
傷病手当金 申請書 記入例

★1「被保険者の記号と番号」
被保険者の記号と番号は保険証↓で確認することができます。
健康保険証
(健康保険証の見本)

保険証を紛失してしまったという方は、こちらの記事を参考にしてみてください。
社会保険証紛失:再発行の方法と手続き中に病院で診てもらう場合

★2「マイナンバー記載欄」
マイナンバーは、保険証の「記号」と「番号」を記入しなかった場合に記入が必要です。

マイナンバーカードを紛失してしまった方は、こちらの記事を参考にしてみてください。
マイナンバー通知カードが紛失!?手続方法から再発行までの流れ

②被保険者記入欄(NO.2)

「被保険者記入欄(NO.2)」には、病名や病状、申請する期間などを記入していきます。
傷病手当金 申請書 記入例 うつ病
★1「傷病名」
傷病名は医師が記入した病名と合わせる必要があります。

★2「発病時の状態」
発病の原因を記載する場合、ケガだと書きやすいですが「うつ病」「不安障害」「睡眠障害」など、メンタル要因の場合は原因が不明ですよね。そのときは「不明」でOKです。

また、仕事が原因で病気になったとなると傷病手当金ではなく労災として扱われる場合もありますので、注意してください。

★3「休んだ期間」
「休んだ期間」にはいつからいつまでの分を申請するのか?申請期間を記入します。また、「日数」は土日など公休も含めカウントします。

傷病手当金は毎月申請する人がほとんどだと思いますので、例えば3月に申請する場合は、前月(2月)に休んだ期間を記載してください。

その他、仕事内容は、職種を詳しく記入します。退職後に申請する方は、在職していたときの仕事内容を記入して提出してください。

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③事業主の証明(会社記入)

傷病手当金 申請書 記入例
こちらは勤務先で記入してもらう書類です。退職後に傷病手当金を申請する場合は不要です。

退職後も傷病手当金を申請できるのは、ご存知ですか?退職後の傷病手当金についてはこちらの記事で詳しく解説していますので、良かったら参考にしてみてください。
退職後の傷病手当金:初回申請手続きと引き続きもらう方法を確認

④療養担当者の証明(医師記入)

傷病手当金 申請書 記入例
こちらは病院で医師に記入してもらう書類です。病名や初診日など、本人が記入する「②被保険者記入欄(NO.2)」と合っているか確認をするようにしてください。

終わりに

今回は「傷病手当金支給申請書」の書き方を記入例と併せてまとめてみましたが、如何でしたか?

協会けんぽの場合、申請書が一式揃えば被保険者(本人)が直接申請することもできます。急いで傷病手当金をもらいたい方は、会社に相談してみてください。

傷病手当金の申請方法については、こちらの記事で詳しく解説していますので、良かったら参考にしてみてください。
傷病手当金の申請方法:手順と書類を提出するタイミングを具体例で確認
こちらの記事では「傷病手当金はいくらもらえるのか?」計算方法をまとめていますので、良かったら参考にしてみて下さい。
傷病手当金の計算方法:手取りはいくら?計算例を使って支給額を確認

それでは、今日も最後までお読みいただきありがとうございました。少しでもあなたのお役に立てたら幸いです。

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