限度額適用認定証:入院・外来の窓口負担額はいくら?計算例で確認

今回は入院や通院(外来)で医療費が高額になるときに医療費の負担を軽減できる限度額適用認定証について、「限度額適用認定証を提示したとき」「提示しなかったとき」窓口負担額はそれぞれいくらになるのか?具体例を使って計算してみましたので、よかったら参考にしてみて下さい^^

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限度額適用認定証とは

限度額適用認定証 計算
病気やケガなどで入院や通院する場合、その際の医療費が高額になったときは、そのときの医療費を一旦支払い、あとから申請手続きをすることで医療費を払い戻すことができる高額療養費制度があります。

ですが、立て替えて先に支払うことが負担になる人も少なくないと思います。そこで、一時的な支払いの負担を軽減するために登場したのが「限度額適用認定証」です。

限度額適用認定証は保険証とあわせて窓口で提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までとなるので、窓口負担が軽減されます。また、先に全額支払って後から払い戻すといった手続きが不要になります。

限度額適用認定証の申請方法についてはこちらの記事で詳しく解説していますので、良かったら参考にしてみてください。

限度額適用認定証は即日交付可能!高額療養費制度の申請方法と必要書類

窓口負担はいくら?

限度額適用認定証を利用しなかった場合限度額適用認定証を利用した場合の窓口負担額はいくらになるのか?具体例を用意しましたので、確認していきましょう。

(医療費の自己負担限度額は所得によって計算式が異なります。所得が多い人は自己負担限度額も大きくなり、所得が低い人は自己負担限度額が小さくなります。)

今回は一般的な所得区分(区分ウ:標準報酬月額28万~50万円)の方の計算式で説明していきます。

計算式:80,100円+(総医療費―267,000円)×1%=自己負担限度額

例:<抗がん剤治療のため、1ヶ月に3回通院したケース>

1回目~3回目の医療費は以下の通りです。

1回目:医療費10万円 自己負担(3割):3万円
2回目:医療費20万円 自己負担(3割):6万円
3回目:医療費20万円 自己負担(3割):6万円

限度額適用認定証を利用しなかった場合

限度額適用認定証を利用しなかった場合は、1回目~3回目までの総医療費50万円の自己負担3割で15万円を窓口で支払い、後日、高額療養費の申請すると、

自己負担上限額:80,100円+(500,000円―267,000円)×1%=82,430円

150,000円-82,430円=67,570円が払い戻されます。(後日、高額療養費の申請が必要)

高額療養費制度について「実際に父が入院したときの領収書」を元に詳しく解説していますので、良かったら参考にしてみてください。
高額療養費制度の申請でいくら戻るか計算してみた!入院中の食費は?

限度額適用認定証を利用した場合

本来(自己負担3割)は3万円+6万円+6万円=15万円を窓口で支払わないといけませんでしたが、「限度額適用認定証」を窓口で提示すると、病院側がその人の自己負担額の上限を確認することができるので、今回の場合だと、3割負担する医療費は267,000円(自己負担額は80,100円)までとなり、自己負担上限額以上は、医療費の1%を負担するだけで済むことになります。

それぞれ支払う医療費は以下の通りです。

1回目の支払い
1回目の医療費は10万円(自己負担3万円)です。この時点ではまだ限度額に達していないので3万円を支払います。


2回目の支払い
2回目は医療費20万円(自己負担6万円)です。ここで1回目と2回目の医療費の合計が30万円(自己負担9万円)となり、上限(医療費:267,000円自己負担80,100円)を超えたので、高額療養費制度の対象になります。

(80,100円+(300,000円―267,000円)×1%=80,430円)

そのため、2回目に支払う医療費は、80,430円から1回目に支払った自己負担額の3万円を引いた額、50,430円を支払います。


3回目の支払い
2回目の時点で限度額を超えているので、3回目の支払いは総医療費(20万円)の1%=2,000円だけの負担で済むことになります。


1回目+2回目+3回目=82,430円が自己負担となります。

結果的にはどちらの場合でも医療費82,430円を負担することになりますが、限度額適用認定証を利用すれば、3割負担に比べ(医療費が高額になればなるほど)一度に支払う医療費は少なくなります。

限度額適用認定証には制限がある!

限度額適用認定証には医療費としてカウントされない以下の制限がありますので、注意してください。

  • 2つ以上の病院に同時にかかっている場合は、病院ごとに計算
  • 1つの病院・診療所でも通院と入院は別計算
  • 同じ病院でも、内科などと歯科がある場合、歯科は別扱い
  • 入院中の食事代やパジャマ、保険がきかない個室料・差額ベット代・歯科の自由診療などは対象外

終わりに

大きな病気やケガで入院や通院をするときは、まずは「限度額適用認定証」と覚えておきたいですね^^

それでは、今日も最後までお読みいただきありがとうございました。少しでもあなたのお役に立てたら幸いです。

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